Meer dan 1,6 miljoen patiënten in Nederland hebben cardiometabole aandoeningen, zoals hart- en vaatziekten, diabetes, hoge bloeddruk, chronische nierschade, obesitas, trombose en een te hoog cholesterol. Vaak heeft een patiënt een aantal van deze aandoeningen. Kaasjager: “Door die verschillende diagnoses apart te benaderen volgens de bijbehorende richtlijnen en door de betreffende specialisten, raken wij, en vooral ook de patiënt, in verwarring.  Als zorgnetwerk willen we naar de patiënt achter de diagnoses kijken. Samen met de huisarts kunnen we de patiënt zo het beste informeren. Ook de patiënt zelf wordt, als hij dat wil, actief betrokken bij het verkrijgen van informatie over zijn eigen aandoeningen. Vervolgens bespreken we wat we gaan doen.”

Laagdrempelig samenwerken
Omdat de huisarts vaak het overzicht heeft en dichtbij is, kan hij als geen ander maximale patiëntgerichte zorg verlenen. Maar dan moet hij wel laagdrempelig over de juiste specialistische kennis en informatie kunnen beschikken. Dat is precies waarin het Cardiometabole Zorgnetwerk voorziet. Door allerlei e-health-toepassingen maakt de huisarts maar ook de patiënt deel uit van een makkelijk beschikbaar lerend en zorgend netwerk, waarbij de specialist vaak op afstand meekijkt. Maar de specialist kan ook letterlijk meekijken op de werkvloer van de huisarts, bijvoorbeeld met een meekijkconsult of een gezamenlijk medisch consult (GMC). Dit gebeurt ook vaak door aios, waardoor het netwerk verrijkt wordt met intraprofessioneel leren. “We vormen een lerend netwerk rond de patiënt. Ook wij leren. De informatie over alle aandoeningen wordt toegesneden op de individuele patiënt.”

Patiënten toerusten
Patiënten zijn uiteraard partner in hun zorgnetwerk. Ze worden, afgestemd op hun situatie, geïnformeerd, zodat ze de juiste keuze kunnen maken. “We hebben ook voor patiënten e-modules ontwikkeld over regie en met gerichte informatie over hun aandoening. Daarnaast zijn er e-health-tools om de zorg nog individueler te maken. Natuurlijk kan de patiënt ook aangeven wanneer hij niet zelf de regie kan voeren. Patiënten zijn tevreden over de samenwerking. Ze zeggen: ‘Eindelijk gaat het over mij’ en ze hebben meer vertrouwen, omdat ze merken dat hun zorgverleners nauw samenwerken. We merken ook dat de therapietrouw toeneemt.”

Gewoon beginnen
Volgens Kaasjager is het transmuraal aanbieden van zorg op maat de volgende stap naar waardegedreven zorg. Samen met de eerste lijn wordt maximale persoonlijke zorg mogelijk. Patiëntgericht en niet aandoeningsgericht. Dat zal leiden tot betere uitkomsten en ervaringen. “Je kunt wachten tot we één elektronisch patiëntendossier hebben en alle randvoorwaarden zijn geregeld. Maar we kunnen ook gewoon beginnen en andere zorgverleners en de patiënt ondersteunen. Als we samen de schouders eronder zetten, kunnen we nu al starten met persoonsgerichte goede zorg, dicht bij huis.”

Een inspirerend praktijkvoorbeeld van interprofessioneel samenwerken met de patiënt als partner, kernelementen van waardegedreven zorg voor umc’s.