Het primaire doel van het bespreken van calamiteiten is dat zorgverleners hiervan kunnen leren, zodat herhaling wordt voorkomen. “Het is dus zaak om zo snel mogelijk met het team de calamiteit te analyseren. Waardoor kon het misgaan, hoe groot is het risico op herhaling en wat kunnen we als team doen om dat risico voortaan te minimaliseren?”

Voorwaarden voor succesvol leren
Om calamiteiten als team goed te kunnen analyseren, is een goede debriefing na het incident essentieel. “Direct na een calamiteit komt een team zo snel mogelijk bij elkaar, nog voordat de dienst afloopt. Er moet worden gesproken met de patiënt of nabestaanden, de calamiteit moet worden gemeld. Zo’n debriefing is een emotioneel moment. Het verloop van dit proces en de cultuur in een team bepalen of er ruimte is voor een goede analyse en verbetering.” Daarom is Erwich voorstander van een externe procesbegeleider bij zo’n debriefing, ook wanneer deze tijdens nachtdienst plaatsvindt. Op zijn minst moet de leidinggevende de voorzittersrol goed oppakken. En er is direct een goede taakverdeling nodig voor de eerste acties als de melding, het gesprek met de patiënt en het regelen van een analysebespreking.

Analyse als basis
Een goede analyse vormt volgens Erwich de basis voor verbetering. “Je achterhaalt als team hoe de calamiteit kon gebeuren, wat de basisoorzaak is en wat je daarvan kunt leren. Het is belangrijk om je te realiseren dat je niet alles kunt aanpakken en dus prioriteiten stelt.” Calamiteiten met ernstige gevolgen en een groot herhalingsrisico verdienen volgens hem de hoogste prioriteit.

Het klinkt allemaal logisch, maar de praktijk is bij teamsamenwerking extra complex. Succesfactoren voor echte verbetering zijn: het aanstellen van een kartrekker, oog hebben voor de cultuur, tijd nemen voor een goede analyse, bieden van ondersteuning, monitoren van gemaakte afspraken, vieren van successen, en zorgen voor externe hulp.
De deelnemers herkenden de extra complexiteit en dynamiek van teams bij calamiteiten. Erwich benadrukt dat het leren van calamiteiten voorop staat, ook in teams.

--------------------------------------------------------

Tijdens de bijeenkomst kennisnetwerk deelde Susanne Maassen (Erasmus MC) de eerste bevindingen van een nieuw medewerkersonderzoek naar werkomgeving, als een andere bron om zicht te krijgen op teamfunctioneren. Dit medewerkersonderzoek bouwt voort op het SUPPORRT-project. Mede naar aanleiding van de discussie over mooie, maar intensieve teamtrainingsprogramma’s kozen de deelnemers ‘Leren interprofessioneel samenwerken op de werkplek’ als thema voor de volgende kennisnetwerkbijeenkomst op 25 maart 2020.